Wie ist der Weg zum Pflegegrad?
Der Weg zum richtigen Pflegegrad

Pflegebedürftigkeit und Pflegebegutachtung sind immer individuell

Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit und Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Berücksichtigt werden folgende Bereiche:

  • Mobilität (10%),
  • Kognitive und kommunikative Fähigkeiten/ Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (15%),
  • Selbstversorgung (40%),
  • Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (20%),
  • Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (15%).

(Die Prozentangaben stellt die Gewichtung des jeweiligen Bereiches bei der Ermittlung des Pflegegrades dar.)

In diesem kurzen Bericht „der Weg zum richtigen Pflegegrad“ geht es um Pflegebegutachtung, um die Bestimmungen und Richtlinien aus dem Pflegeversicherungsgesetz, es geht um Pflegegrade und die Formen der Hilfe bei Pflegebedürftigkeit. Vor allem aber geht es um Personen, es ist ein Beispiel – so wie es täglich x-mal erlebt wird. Wir werden sehen, dass es sich in diesem Beispiel um ganz persönliche Angelegenheiten handelt – und somit ist es kein, wie Experten sagen – Fallbeispiel; wir erleben hier keinen „Fall“…

Demenz und Apoplexie führen oft zu Pflegebedarf

Krankheit und Behinderung führen (nicht zwangsläufig) zu Unselbständigkeit.

Es geht hier um Frau B.; sie ist 82 Jahre und lebt seit dem Tod ihres Ehemannes seit etwa vier Jahren alleine. Frau B. hat einen guten Kontakt zu ihrer Tochter. War der Kontakt bis vor einem halben Jahr eher ein Besuchsverhältnis – Frau B. war sehr stolz auf ihre offenkundige Selbstständigkeit – so steht seit „dem Ereignis“ die Hilfe der Tochter im Vordergrund. „Dieses Ereignis“: Frau B. redet nicht gern über den Schlaganfall, der sie vor etwa einem dreiviertel Jahr richtig aus der Bahn geworfen hat. Doch mit Hilfe der Ärzte, einer geriatrischen Rehabilitationsmaßnahme, Ergo- und Physiotherapie ist Frau B. wieder halbwegs genesen. „Halbwegs genesen“, das bedeutet dass sie noch einiges an Hilfe benötigt. Die Hilfe kommt überwiegend von ihrer Tochter; sie erledigt fast den gesamten Haushalt und hilft Frau B. morgens und abends bei der Körperpflege.

Der Antrag auf Leistungen aus dem Pflegeversicherungsgesetz; zuständig ist die ''Pflegekasse''

Der Weg zum „Pflegegrad“ – zur Leistung aus dem Pflegeversicherungsgesetz – führt über die Antragstellung. Jede Pflegekasse der unterschiedlichen Krankenkassen hat ein eigenes Formular. Ein Telefonanruf genügt und das Antragsformular kommt per Post.

Eine gute Bekannte bewegt die Tochter seit einiger Zeit schon, sich doch Pflegegeld von der Krankenkasse zu besorgen. Schließlich kümmert sich die Tochter hierum. Sie ruft bei der Krankenkasse an und erfährt, dass es eine Pflegekasse gibt und dass diese Pflegekasse für Hilfen, genau gesagt für Leistungen aus dem Pflegeversicherungsgesetz, zuständig ist. Einige Tage später ist ein Antragsformular der Pflegekasse im Briefkasten von Frau B.

Das Formular wird gemeinsam studiert – was die alles wissen wollen – und Frau B. stellt den Antrag, wobei Sie merkt wie schwer ihr das Unterschreiben des Formulares fällt; sie ist eben „aus der Übung“.

Fünf entscheidende Wochen: Vom Antrag zum Bescheid

Der Medizinische Dienst der Kranken- und Pflegekassen (MDK) führt die Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit durch. Das Pflegeversicherungsgesetzt und die hieraus festgelegten Richtlinien bestimmen Ablauf und Inhalt des Verfahrens. Von Antragstellung bis zum Bescheid dürfen maximal 5 Wochen vergehen.

Die MDK Begutachtung erfolgt in der eigenen Häuslichkeit des Antragstellers und nach einer festgelegten Vorgehensweise. In einem Formulargutachten wird entsprechend der Richtlinien zur Feststellung des Pflegebedarfs die Selbständigkeit in den unterschiedlichen Bereichendokumentiert.

Der Antrag wird auf den Weg geschickt und weiter geht’s im bekannten Alltags – Trott. Etliche Tage, nahezu zwei Wochen hören die „B`s“ nichts mehr von der Antragstellung, bis ein Schreiben des „MDK“ ankommt: Es wird eine Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit angekündigt. Der Gutachter des „Medizinischen Dienstes der Kranken- und Pflegekassen“ kommt im Auftrage ihrer Pflegekasse an diesem Tage in der Zeit von 8:00 bis 12:00 Uhr. Die Tochter will natürlich die Mutter bei der Begutachtung begleiten und denk sich insgeheim: von 8:00 bis 12:00 Uhr, naja ich hab ja auch sonst kaum was zu tun….

Die Begutachtung zur Feststellung des Pflegebedarfs - eine gute Vorbereitung ist der ''halbe Pflegegrad''…

Es gibt immer noch Antragsteller, die unvorbereitet in eine Pflegebegutachtung gehen. Ohne Vorbereitung, ohne Kenntnis des Verfahrens wird es schwer, die eigenen Interessen durchzusetzen.

Im Grunde sind beide erleichtert, dass Bewegung ins Verfahren gekommen ist und „die Gewährung Pflegegrad“ wird als ein Teil „ausgleichender Gerechtigkeit“ gesehen, zuviel Leid und Krankheit hat Frau B. in den vergangenen Monaten erlebt. Aber soweit ist es denn doch noch nicht. „Wir warten mal ab was dabei raus kommt“.

Lassen Sie sich nicht aus der Ruhe bringen; nutzen Sie die Vorbereitungszeit…

Trotzdem merken beide die Anspannung am Tage der Begutachtung und: die Begutachtung hat die Mutter und besonders die Tochter in Erstaunen gesetzt: Was der Gutachter alles wissen wollte!

Das Gutachten hat einen rechtlichen Rahmen: Die Richtlinien zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit des MDS

Die Begutachtung läuft stets nach dem gleichen Schema ab:
Der Gutachter erhebt die pflegebegründende Vorgeschichte und stellt durch belegte Befunde die Situation des Pflegebedürftigen dar. Der Gutachter bewertet die Befunde und Diagnosen und  erfragt die Selbstädnigkeit in den unterschiedlichen Bereichen.

Es kamen Fragen zu den einzunehmenden Medikamenten, zu den behandelnden Ärzten, welche Hilfsdienste in Anspruch genommen werden, was die Tochter alles an Hilfe leistet und in welchen Bereichen Frau B. noch selbständig ist. Sie musste etwas „Vorturnen“ – der Gutachter sprach hier von Funktionsgriffen, mit deren Hilfe er einige Fähigkeiten bei den Verrichtungen ableiten könne. Frau B. sollte ihren Tagesablauf schildern. Es wurden dann noch einzelne Wege und das Treppensteigen besprochen, und es wurde gefragt ob Frau B. Hilfe beim Anziehen benötigt. Die Tochter musste Frau M. mehrere Male „bremsen“; teilweise – so sagte sie später – beantwortete Frau B. die Fragen als ob sie gar keine Hilfe benötigte. Das passte überhaupt nicht in das Bild des Alltags – so wie die Tochter es kennt.

Der Bescheid der Pflegekasse richtet sich nach der Empfehlung des Gutachters bzw. dem Gutachten. Die Pflegekasse teilt den hieraus festgestellten Pflegegrad und die hieraus gewährten Hilfen entsprechend dem Pflegeversicherungsgesetz mit.

Etwa drei Wochen vergingen bis Frau B. wieder Post von der Pflegekasse bekam. In einem sachlichen Schreiben wird Frau B. mitgeteilt, dass Versicherte Anspruch auf Leistungen gemäß dem SGB XI (das Gesetz der sozialen Pflegeversicherung) haben, wenn Sie bei der Begutachtung mehr als 12,5 Punkte erhalten. Der gestellte Antrag muss leider abgelehnt werden da bei Frau B. lediglich 10 Punkte im Gutachten festgestellt wurden… Also, kein Pflegegrad, kein Anspruch auf Leistungen aus dem Pflegeversicherungsgesetz.

Lassen Sie sich fachkundig beraten – vor der Begutachtung

Die Pflegekassen haben den gesetzlichen Auftrag ihren Kunden Pflegeberatung zu gewähren. Die Art und Weise der Pflegeberatung ist per Gesetz nicht abschließend geregelt.

Nun ist guter Rat teuer, denn mittlerweile wurde ein ambulanter Pflegedienst beauftragt, an festgelegten Tagen in der Woche die Hilfe zur Körperpflege zu übernehmen, Frau B. wird zweimal in der Woche gebadet.

Frau B. hat auf einmal gleich zwei Ratgeber: die Pflegedienstleiterin des ambulanten Pflegedienstes und die Pflegeberaterin der Pflegekasse.

Die Pflegeberaterin gibt wichtige Auskünfte zum weiteren Verfahren: da der Bescheid „rechtsmittelfähig“ ist kann Frau M. innerhalb eines Monats gegen den Bescheid Widerspruch einlegen.

Das Formulargutachten der Pflegekasse hilft beim Widerspruch

Falls es nicht mit dem Bescheid mitgeschickt wurde – ein Anruf bei der Pflegekasse genügt.

„Um einen Widerspruch schlüssig begründen zu können, müssen Sie genau wissen, was in Ihrem Gutachten steht, wie der Gutachter auf den Punktwert gekommen ist “, erklärt die Pflegeberaterin weiter.

Gesagt getan, die Tochter von Frau B. ruft wieder einmal die Pflegekasse an und wieder einmal erhält Frau B. in den kommenden Tagen Post: und wieder einmal sind Tochter und Mutter etwas erstaunt… und zwar diesmal über den Umfang des Gutachtens!

Je besser Sie über das Antragsverfahren und die Richtlinien zur Begutachtung bescheid wissen, umso besser können Sie Ihren Pflegebedarf darstellen.

Die Erklärungen sind aber noch nicht zu Ende. Anhand des Gutachtens verdeutlicht die Pflegeberaterin die Vorgehensweise der Begutachtung.

Die Formen der Hilfe (§14 SGB XI)

Es gibt beispielsweise 4 Formen des Hilfebedarfs:

Überwiegend Selbständig bedeutet ergänzende Hilfe wird benötigt; z. B. kann Frau B sich zwar selbst waschen, aber das Waschwasser muss bereitgestellt gestellt werden, nach dem Waschen beseitigt und der Waschlappen muss gereicht werden. Ein weiteres Beispiel ist das Bereitlegen geeigneter Kleidungsstücke im Rahmen des An- und Auskleidens.

Überwiegend  Unselbständigkeit liegt deshalb vor, da Frau B. das Gesicht und Teile des Körpers zwar selbständig wäscht, für das Waschen der Füße und Beine aber die Hilfe der Tochter benötigt wird. Manchmal ist Frau B. durch das Waschen so erschöpft, dass die Tochter alle Tätigkeiten der Körperpflege zu Ende bringen muss.

Unselbständig würde bedeuten, dass Frau F. beispielsweise die Körperpflege gar nicht mehr selber durchführen kann, dann müsste die Tochter sie quasi von oben bis unten waschen. Insgeheim ist Frau B. froh, dass sie dies nicht benötigt.

Es wird nicht begutachtet wie krank jemand ist

Eine ganz wichtige Einstellung zeigt folgende Aussage der Beraterin: In der Pflegebegutachtung wird nicht beurteilt welche Krankheiten ein Antragsteller hat, sondern es geht um die Selbständigkeit in den folgenden Bereichen

  • Mobilität (körperliche Beweglichkeit, zum Beispiel morgens aufstehen vom Bett und ins Badezimmer gehen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen)
  • Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (verstehen und reden: zum Beispiel Orientierung über Ort und Zeit, Sachverhalte und begreifen, erkennen von Risiken, andere Menschen im Gespräch verstehen)
  • Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (zum Beispiel Unruhe in der Nacht oder Ängste und Aggressionen, die für sich und andere belastend sind, Abwehr pflegerischer Maßnahmen)
  • Selbstversorgung (zum Beispiel sich selbstständig waschen und ankleiden, essen und trinken, selbständige Benutzung der Toilette)
  • Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (zum Beispiel die Fähigkeit haben die Medikamente selbst einnehmen zu können, die Blutzuckermessung selbst durchzuführen und deuten zu können oder gut mit einer Prothese oder dem Rollator zurecht zu kommen, den Arzt selbständig aufsuchen zu können)
  • Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (zum Beispiel die Fähigkeit haben den Tagesablauf selbständig zu gestalten, mit anderen Menschen in direkten Kontakte zu treten oder die Skatrunde ohne Hilfe zu besuchen)

Frau B. überlegt ob sie einen Widerspruch gegen den ablehnenden Bescheid der Pflegekasse und gegen das Ergebnis des Gutachtens erheben soll.

Die Pflegedienstleiterin des ambulanten Pflegedienstes gibt hier einen wichtigen Tipp:
Die Profis in der Pflege planen und dokumentieren alle pflegerischen Tätigkeiten. Machen Sie es doch so ähnlich: schreiben sie zuerst auf, in welchen Bereichen  sie Unterstützung benötigen – von morgens bis abends und in der Nacht. Führen Sie ein Pflegetagebuch. Der Pflegedienst wird ihr später helfen ihre Aufzeichnungen zu sortieren und fachlich richtig zu benennen und zu bewerten.

Das Pflegetagebuch

Es gibt viele teils sich sehr ähnliche Vordrucke, die an das Formulargutachten angelehnt sind. Wenn professionelle Beratung in Anspruch genommen wird, ist es einfacher alle Tätigkeiten der Pflegeperson der Reihe nach, über den Tagesablauf (chronologisch) aufzuschreiben. Der Berater ordnet dann die Tätigkeiten entsprechend den Richtlinien zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit vor allem nach Form, Art und Umfang.